自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。
医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として国保組合から支給されます。
ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。
窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます（償還払い）。ただし、「限度額適用認定証」（所得区分ア・イ・ウ・エの人）、「限度額適用・標準負担額減額認定証」（所得区分オの人）を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。
入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。
医療機関等の窓口に「保険証」と「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。この「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用すれば、一度に多額のお金を立て替える必要がなくなります。
| ※ | 70歳から74歳の方について |
|---|---|
| 限度額適用認定証の発行は必要ありません。医療機関等の窓口に高齢受給者証一体型の保険証をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。 | |
| ただし、現役並み所得Ⅱ・Ⅰに該当する人は「限度額適用認定証」、低所得の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。 |
「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、本人確認書類（運転免許証やパスポート等顔写真のついた証明書類の写し）を添えて国保組合まで提出してください。なお、マイナンバーを活用した情報連携を利用し、当組合が被保険者の所得情報を直接確認することができるようになりましたので、所得証明書類の添付は不要です。（何らかの事情で所得情報を取得できない方については、従来どおり所得証明書類の提出をお願いしています。）
給付関係等の申請にマイナンバーを記載していただく事になりました。また、併せて本人確認の書類（運転免許証やパスポートなど顔写真のある公的証明書の写し）も添付の上送付をお願いいたします。
| ※ | 「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。 |
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マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
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同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます（世帯合算高額療養費）。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 基礎控除後の所得 901万円超 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1% （多数該当 140,100円） |
| イ | 基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1% （多数該当 93,000円） |
| ウ | 基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% （多数該当 44,400円） |
| エ | 基礎控除後の所得 210万円以下 |
57,600円 （多数該当 44,400円） |
| オ | 低所得者 （住民税非課税者） |
35,400円 （多数該当 24,600円） |
| ※ | 同一医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担（70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。）を合算することができます。 |
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すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。
外来は、個人ごとに計算し限度額（A）を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額（B）までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分（C）を超えた分が払い戻されます。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| A 外来 （個人ごと） | B 入院、C 外来＋入院（世帯単位） | ||
| 現役並み所得者Ⅲ | 課税所得 690万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1% （多数該当：140,100円） |
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| 現役並み所得者Ⅱ | 課税所得 380万円以上 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1% （多数該当：93,000円） |
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| 現役並み所得者Ⅰ | 課税所得 145万円以上 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% （多数該当：44,400円） |
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| 一般 | 18,000円 年間上限14.4万円 |
57,600円 （多数該当44,400円） |
|
| 低所得者 （市町村民税非課税） |
Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ | 15,000円 | ||
| ●現役並み所得者…課税所得145万円以上の人。 | |
| ※ | ただし、上記に該当する人でも、年収が一定額未満（単身世帯の場合：383万円未満、2人以上世帯の場合520万円未満）の人は国保組合の担当窓口への申請により2割負担となります。 |
|---|---|
| ＊ | 新たに現役並み所得者となる70歳以上の人は、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収の合計が520万円未満であれば、申請により自己負担割合が2割となります。 |
| ※ | 低所得者については、「診療を受けるとき」をご参照ください。 |
| ※ | 月の途中で75歳の誕生日に到達すると、誕生月において、移行前の国保と移行した後期高齢者医療制度が2分の1となります。 |
同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは自己負担限度額が引き下げられ、限度額を超えた額があとから払い戻されます。
世帯内で国保・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、国保・介護保険を通じた自己負担限度額（8月～翌年7月までの年額）が適用されることになります。
| 所得区分 | 基準額 |
|---|---|
| 基礎控除後の所得 901万円超 |
212万円 |
| 基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下 |
141万円 |
| 基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下 |
67万円 |
| 基礎控除後の所得 210万円以下 |
60万円 |
| 低所得者（住民税非課税者） | 34万円 |
| 負担区分 | 基準額 | |
|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 課税所得 690万円以上 |
212万円 |
| 課税所得 380万円以上 |
141万円 | |
| 課税所得 145万円以上 |
67万円 | |
| 一般 | 56万円 | |
| 低所得者 （市町村民税非課税） |
Ⅱ | 31万円 |
| Ⅰ | 19万円 | |
| ※ | 自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。 |
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