各種申請書の送付先はこちらです
〒260-0027 千葉県千葉市中央区新田町4-22 サンライト3階
TEL043-243-3001 FAX043-248-4435
PDFデータをダウンロード・印刷した後、所要事項をご記入ください。
「参考ページ」で必要な添付書類を確認し、併せて組合へ郵送してください。
| ※ | （申請用紙はA4サイズで印刷をお願いいたします。また、ご記入いただいた書類についてメールでの申請は受付けておりません。） 資格関係・給付関係の申請にマイナンバーを記載していただく事になりました。また、併せて本人確認の書類（運転免許証やパスポートなど顔写真のある公的証明書の写し）も添付の上送付をお願いいたします。 |
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| 案件 | 申請書 | 参考ページ |
|---|---|---|
| 組合へ加入するとき | 加入に係る書類は組合へ 電話で請求してください |
資格の取得・喪失などの届け出 |
| 資格喪失するとき （社保加入・組合の区域外へ転出・薬剤師会退会・廃業・退職・死亡ほか） |
資格喪失届  |
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| 就学等により郷里を離れるとき | 第116条該当・非該当届 |
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| 住所・氏名が変更になったとき | 届出事項変更届 |
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| 保険証等を紛失・汚損・破損したとき | 保険証等再交付申請書 |
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| 代表者が変更になったとき | 代表者変更届 |
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| 保険料の引落口座を変えたいとき | 預金口座振替依頼書 組合へ電話で請求してください |
『金融機関一覧表 』にある指定口座を記入して下さい |
| 出産に伴い保険料免除を申請するとき | 産前産後保険料免除届出書 |
資格の取得・喪失などの届け出 |
| 案件 | 申請書 | 参考ページ |
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| やむを得ない理由で保険証を提示せずに医療機関を受診したとき | 国民健康保険療養費支給申請書 |
療養費 |
| 医師の指示でコルセット等の補装具を作ったとき | 国民健康保険療養費支給申請書 |
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| 入院などで高額な医療費がかかりそうなとき（70歳未満および、70歳から74歳で現役並み所得者のうち、課税所得145万円以上690万円未満） | 限度額適用認定申請書 |
高額療養費 |
| 出産したとき | 出産育児一時金支給申請書 （直接支払･差額支給用） |
出産育児一時金 |
| 出産育児一時金支給申請書 （受取代理用） |
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| 亡くなったとき（75歳未満） | 葬祭費支給申請書 |
葬祭費 |
| 交通事故等によりケガをしたとき | 第三者の行為による傷病届 念書(被保険者が記載) 誓約書(第三者が記載) 事故発生状況報告書(被保険者・第三者双方が記載) 人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書が人身事故扱いでない場合記載) |
交通事故にあったとき |
| 案件 | 申請書 | 参考ページ | ||
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| 健康診断・脳ドックの受診費用補助を受けるとき | 人間ドック等受診費用補助金申請書 質問票 |
健康診断・脳ドック受診費用の補助 | ||
| 予防接種の補助金を受けるとき | 予防接種補助金支給申請書 （個人用） |
予防接種補助事業 | ||
| 予防接種補助金支給申請書 （事業所用） |
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| 東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券の申請をするとき | 東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券申請書
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東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券の交付 | ||
| 出産祝い金の申請 | 出産祝い金支給申請書 |
その他の保健事業 |
