申請書類一覧

各種申請書の送付先はこちらです

〒260-0027 千葉県千葉市中央区新田町4-22 サンライト3階

TEL043-243-3001 FAX043-248-4435

PDFデータをダウンロード・印刷した後、所要事項をご記入・ご捺印ください。

「参考ページ」で必要な添付書類を確認し、併せて組合へ郵送してください。

(申請用紙はA4サイズで印刷をお願いいたします。また、ご記入ご捺印いただいた書類についてメールでの申請は受付けておりません。)
資格関係・給付関係の申請にマイナンバーを記載していただく事になりました。また、併せて本人確認の書類(運転免許証やパスポートなど顔写真のある公的証明書の写し)も添付の上送付をお願いいたします。

資格関係・保険料

案件 申請書 参考ページ
組合へ加入するとき 加入に係る書類は組合へ
電話で請求してください
資格の取得・喪失などの届け出
資格喪失するとき
(社保加入・組合の区域外へ転出・薬剤師会退会・廃業・退職・死亡ほか)
資格喪失届 PDF
就学等により郷里を離れるとき 第116条該当・非該当届 PDF
住所・氏名が変更になったとき 届出事項変更届 PDF
保険証等を紛失・汚損・破損したとき 保険証等再交付申請書 PDF
代表者が変更になったとき 代表者変更届 PDF
保険料の引落口座を変えたいとき 預金口座振替依頼書
組合へ電話で請求してください
金融機関一覧表 PDF』にある指定口座を記入して下さい
第2種組合員本人が出産の為休業するとき 産前産後休業取得申請書 PDF 資格の取得・喪失などの届け出

給付関係

案件 申請書 参考ページ
やむを得ない理由で保険証を提示せずに医療機関を受診したとき 国民健康保険療養費支給申請書 PDF 療養費
医師の指示でコルセット等の補装具を作ったとき 国民健康保険療養費支給申請書 PDF
入院などで高額な医療費がかかりそうなとき(70歳未満および、70歳から74歳で現役並み所得者のうち、課税所得145万円以上690万円未満) 限度額適用認定申請書 PDF 高額療養費
出産したとき 出産育児一時金支給申請書
(直接支払・差額支給用) PDF
出産育児一時金
出産育児一時金支給申請書
(受取代理用) PDF
亡くなったとき(75歳未満) 葬祭費支給申請書 PDF 葬祭費
交通事故等によりケガをしたとき 第三者の行為による傷病届 PDF
念書(被保険者が記載) PDF
誓約書(第三者が記載) PDF
事故発生状況報告書(被保険者・第三者双方が記載) PDF
人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書が人身事故扱いでない場合記載) PDF
交通事故にあったとき

保健事業関係

案件 申請書 参考ページ
健康診断・がん検診・脳ドックの受診費用補助を受けるとき 人間ドック等受診費用補助金申請書 PDF
質問票PDF
健康診断・がん検診・脳ドック受診費用の補助
予防接種の補助金を受けるとき 予防接種補助金支給申請書
(個人用) PDF
予防接種補助事業
予防接種補助金支給申請書
(事業所用) PDF
東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券の申請をするとき 東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券申請書 PDF
FAXでの申請も受付いたします
東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券の交付

使い方ガイド

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